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(Meno, priezvisko, adresa /názov a sídlo organizácie, tel. kontakt žiadateľa)

           Obec Bátovce
                                                                                              Obecný úrad 
		Bátovce č. 2
		935 03  Bátovce

		V ................................., dňa ...........................

Žiadosť o súhlas na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) c) a f) zákona 137/2010 Z. z. o ochrane ovzdušia

Názov organizácie / meno investora : ..........................................................................................................
Adresa :  .......................................................................................................................................................
Tel. kontakt : ................................................................................................................................................
Typ kotla / zariadenia : .................................................................................................................................
Menovitý tepelný príkon kotla :  .................................................................................................................. Vykurovacie médium :  ................................................................................................................................
Spotreba paliva za rok / v tonách, kg, m3:  ...................................................................................................
Lokalizácia kotolne :  ...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................       Výška komína (v metroch) :  ........................................................................................................................

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podpis žiadateľa,  splnomocneného zástupcu pečiatka

PRÍLOHY: 
1.	Technická dokumentáciu o zariadení
2.	Projekt vykurovania, plynoinštalácie a architektúry, technická správa
3.	Kópia z katastrálnej mapy a list vlastníctva (fotokópie)
4.	Splnomocnenie zastupovať investora