ŽIADATEĽ: Meno: ..............................................................................................................
                      Ulica :............................................ č. d. ..........................................................
	          Miesto ( obec ) :...............................................................................................
 
							           Obec Bátovce
						                            Obecný úrad
                                                                                                                 Bátovce č. 2	
								935 03  Bátovce  
 V Pukanci , dňa ........................................

Vec: ŽIADOSŤ
         o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie (chodníka) -  		              
- rozkopového povolenia. 	
 
 V rámci * - výstavby
                    opravy
                    rekonštrukcie
                    modernizácie

objektu na ulici.......................................................................................................................
je potrebné realizovať prípojku ..............................................................................................
...............................................................................................................................................
ktorá je vedená podľa priloženej situácie * - vo verejnom priestranstve
					                    v neupravenej vozovke
					                    v upravenej vozovke
					                    v priľahlej cestnej zeleni
					                    iné :

Rozkopové povolenie žiadame vydať v termíne od........................do.........................................

Za  žiadateľa zodpovedá     ....................................................adresa............................................   
.................................................................................................telefón...........................................
       K vydanému  rozhodnutiu o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie bude vydaný aj návratný lístok, na ktorom žiadateľ spätne potvrdí Mestskému úradu v Žiline uvedenie vozovky do pôvodného stavu  s  dodržaním termínu povolenia. V prípade nedodržania podmienok žiadateľ berie na vedomie postih v zmysle zákona č. 135/1961 Zb. $ 22a, $ 22c.

Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti sú :							

1.	Stavebné povolenie stavby
2.	Situácia trasy výkopu
3.	Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku
4.	Písomný záväzok investora  stavby o zárukách						
5.	Vyjadrenie OR PZ SR – ODI Levice
6.	Vyjadrenie správcu miestnej komunikácie
7.	Vyjadrenie dodávateľa zemných prác
8.	Vyjadrenie dodávateľa montážnych prác
9.	Vyjadrenie dodávateľa konečných povrchových úprav

.................................................
									   pečiatka a podpis žiadateľa
 ..................................................                                                      
 * nehodiace prečiarknuť					          
PÍSOMNÝ ZÁVAZOK INVESTORA ( resp. investora inž. siete, správcu inž. siete v zmysle $-u 20
ods. 6 vyhl.č. 35/1984 Zb.)
*investor stavby ( inž. siete) , správca inž.siete  ...........................................................................................
* výstavby, rekonštrukcie, opravy, modernizácie .........................................................................................
............................................................................... na Ul. ..............................................................................
.................................................................................... sa zaväzuje, že počas 36 mesiacoch odo dňa prevzatia úseku do správy Obecného podniku služieb v Pukanci bude priebežne a bez meškania vozovky,  zabezpečovať odstraňovanie závad, ktoré vznikli z nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev vozovky alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad. V prípade vynaložených nákladov správcu komunikácie na zvýšenú údržbu miesta narušeného prekopom, uhradí investor tieto náklady po uplynutí dohodnutého času.
V Pukanci,dňa  ................................................                                ................................................................								                   pečiatka  a podpis     

VYJADRENIE OR PZ SR – Okresný dopravný inšpektorát Levice
OR PZ SR – ODI Levice súhlasí s realizáciou stavby ......................................................................................
za dodržania podmienok :  ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
V Leviciach, dňa .................................................                             ..................................................................
									       pečiatka a podpis       

VYJADRENIE SPRÁVCU KOMUNIKÁCII
Správca komunikácií Obecný podnik služieb v Pukanci súhlasí s realizáciou stavby .....................................
.............................................................................za dodržania podmienok  .....................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
V Pukanci, dňa .................................................                              ...................................................................
								                    pečiatka a podpis

VYJADRENIE DODÁVATEĽA ZEMNÝCH PRÁC
Zemné práce na výstavbe ................................................................................................................vykonáme
v termíne od ................................ do................................. s pripraveným podkladom pre živičné vrstvy. Za
vykonanie prác zodpovedá .................................................................tel. č......... .............................., ktorý je
povinný rešpektovať podmienky rozkopového povolenia.
V Pukanci, dňa ..................................................                              ..................................................................
									        pečiatka a podpis	

VYJADRENIE DODÁVATEĽA MONTÁŽNYCH PRÁC
Montážne práce na výstavbe ............................................................................................................vykonáme
V termíne od ................................. do ........................... . Za  dodržanie  termínu vykonania prác zodpovedá
pracovník  ...........................................................................................tel. č. ....................................................
V Pukanci , dňa  ................................................                             ...................................................................
									        pečiatka a podpis 

VYJADRENIE DODÁVATEĽA POVRCHOVÝCH ÚPRAV
Povrchové úpravy na výstavbe ..........................................................................................................vykonáme
v termíne do ......................................... Za dodržanie termínu zodpovedá pracovník .......................................
............................................................................................................ tel. č. ......................................................
V Pukanci, dňa ..................................................                             ....................................................................
								                     pečiatka a podpis