Obec:                                    B Á T O V C E

Prijaté na obci dňa :

Spisové číslo          :

ODHLÁSENIE PSA Z EVIDENCIE

I. DRŽITEĽ PSA:
Fyzická osoba :
meno a priezvisko:.......................................................................  narod................................... 

bydlisko:......................................................................................................PSČ:.......................

telefón:...............................................................

Právnická osoba:

meno a adresa sídla:....................................................................................................................

meno a funkcia štatutárneho zástupcu:.......................................................................................

IČO:.................................................. telefónne číslo :................................................................

Umiestnenie chovného priestoru:.................................................................................................. 

II.  POPIS PSA
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
							
2.	
							
3.	

Por.
číslo	Z akého dôvodu sa pes odhlasuje	Známka odovzdaná (áno – nie)	
1.
			
2.

V Bátovciach dňa ...................................20...............     

                                                             	...........................................................
							               Podpis držiteľa psa